Muss die Medizin alles tun, was sie kann?


Welt Aids Tag 2011 – Zentrale Gedenkveranstaltung der AIDS-Hilfe Frankfurt,Paulskirche Redebeitrag von Dr. Annette Haberl, HIV Center Frankfurt/Main

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„Gesundheit lebenslänglich“ – als Vision macht mir das Angst. „Lebenslänglich“ klingt hier wie ein Strafmaß. Und eine Strafe wäre es in der Tat auch, wenn wir in einer Gesellschaft leben müssten, in der kranke Menschen keinen gleichberechtigten Platz neben dem postulierten Ideal eines gesunden, am besten noch ewig jungen und schönen Menschen hätten. Krankheiten sind Teil unseres Lebens, denn den erstrebenswerten Zustand des absoluten körperlichen und seelischen Wohlbefindens werden wir niemals dauerhaft erreichen können und für Menschen mit einer chronischen Erkrankung ist es ungleich schwerer, sich diesem Ideal anzunähern.

Die HIV-Infektion HIV ist ja eine chronische Erkrankung und es stellt sich die Frage, wie
viel Gesundheit mit HIV denn heute möglich ist.

Die Bilder vom Leben mit HIV, das steht fest, haben sich bei uns in den letzten Jahren
verändert. Und wir Mediziner werden nicht müde zu betonen, dass sich die Prognose für
Menschen mit HIV durch die Fortschritte in der Therapie dramatisch verbessert hat, dass
man mit HIV alt werden kann. Die Therapien sind heute nebenwirkungsärmer und die
meisten Menschen können damit sogar arbeiten gehen. Die HIV-Medikamente sind aber
keinesfalls nebenwirkungsfrei. Das Management von unerwünschten Wirkungen
beschäftigt uns in der Behandlung heute immer noch und je älter die Menschen mit HIV
werden, je länger sie unter Therapie sind, um so mehr werden Langzeitnebenwirkungen ein Thema sein.

Trotzdem bleibt als gute Nachricht: Menschen mit HIV werden bei uns heute alt. Und für
die Jungen gilt: Wird die Diagnose früh genug gestellt und eine Therapie rechtzeitig auf den Weg gebracht, gehen wir inzwischen von einer nahezu normalen Lebenserwartung mit HIV aus. – Diagnose früh genug? Therapie rechtzeitig? Klingt nach möglichen Fallstricken. – Schätzungsweise ein Drittel der Menschen, die in Europa mit HIV leben, weiß gar nichts von der Infektion und trägt damit ein hohes Risiko erst als sogenannter Late Presenter eine Therapie zu beginnen, also später als es unsere Leitlinien empfehlen. Häufig ist sogar erst eine AIDS-Diagnose der Anlass für den HIV-Test. Was können wir also tun, um den betroffenen Menschen eine frühere Diagnosestellung und damit eine deutlich bessere Prognose zu ermöglichen? Müssen wir vielleicht unsere Teststrategien überdenken? Sollte der HIV-Test bei begründetem Verdacht auf eine Infektion nicht auch ohne Einwilligung des Betroffenen möglich sein? Wäre es nicht zu seinem besten? – Für Deutschland wurde diese Frage von allen Akteuren auf dem Gebiet HIV kürzlich erst wieder klar und deutlich beantwortet: Wir halten bei uns fest an Information und Beratung zum Test und der auf dieser Basis freiwilligen Entscheidung des Einzelnen. Die Verfassungsrichterin Susanne Baer hat es sehr treffend formuliert: „Es macht einen großen Unterschied, ob man in einer Gesellschaft Information und Zugang zum HIV-Test für alle oder den Test für alle fordert. Neben dem Recht auf Testung gibt es nämlich auch ein Recht auf Nichtwissen und im Übrigen nach einem positiven Testergebnis auch eine Entscheidung gegen die Behandlung.“ Das ist zu respektieren. Wir müssen uns in der HIV-Prävention allerdings immer wieder neu die Frage stellen, wie wir unterschiedliche Zielgruppen so optimal wie möglich erreichen und Barrieren zur Testung abbauen können. Wenn beispielsweise jemand Krankheit und Tod weniger fürchtet als eine mögliche Ausgrenzung aufgrund von HIV, dann ist es die Aufgabe von Gesellschaft und Politik, die Verhältnisse zu ändern, Stigmatisierung und Diskriminierung abzubauen. In der Medizin beispielsweise dadurch, dass HIV mehr eingebettet wird in das übergeordnete Thema „Sexuelle Gesundheit“ und dass Ärzte in diesem Zusammenhang lernen, das Thema Sexualität selbstverständlicher als bisher in ihre Sprechstunde zu integrieren und damit auch zu enttabuisieren. Es wundert schon, dass wir uns in einer Gesellschaft, in der Sexualität doch scheinbar allgegenwärtig ist, so schwer tun, ernsthaft darüber zu reden.

Bleiben wir noch beim Thema Prävention. Lassen sie uns über die Möglichkeit
nachdenken, die HIV-Therapie als Instrument der Prävention einzusetzen. Wir erinnern
uns: Die Schweiz hatte sich bereits im Jahr 2008 zur Infektiösität von Menschen unter
erfolgreicher HIV-Therapie geäußert. Die Eidgenössische Kommission für AIDS-Fragen kam in ihren Ausführungen zu dem Schluss, dass jemand, mit vollständig und dauerhaft
unterdrückter Virusvermehrung, wenn bei ihm keine anderen sexuellen Erkrankungen
vorliegen, HIV nicht übertragen kann.

Das Schweizer Statement hat weltweit eine heftige und höchst kontroverse Diskussion
ausgelöst. Inzwischen haben sich die Wogen geglättet und als im Juli dieses Jahres auf
einer internationalen HIV-Konferenz in Rom die Ergebnisse einer Studie vorgestellt wurden, die den präventiven Effekt der HIV-Therapie ganz deutlich, nämlich mit einer
Risikoreduktion von 96%, erstmals wissenschaftlich belegen konnte, da war die
Begeisterung groß, die Überraschung hielt sich allerdings in Grenzen. Die meisten hatten
mit einem solchen Ergebnis gerechnet. Letztlich kennen wir den präventiven Effekt der
HIV-Therapie seit dem ersten Einsatz bei Schwangeren zur Vermeidung der Mutter-KindÜbertragung. Und seitdem konnte die Wirksamkeit der Therapie deutlich verbessert
werden.

Auch nicht überraschend wurde nach der Präsentation der Studie sofort über ihre
mögliche Bedeutung für die Prävention diskutiert. Könnte beispielsweise eine „Test and
Treat“-Strategie, also eine sofortige Behandlung bei positivem Testergebnis, Sinn
machen? Wäre Therapie für alle überhaupt machbar? Und überhaupt vorstellbar? Und
was wiegt in diesem Kontext das Selbstbestimmungsrecht, die Freiheit des Einzelnen?
Was aus einem Public Health Ansatz heraus, also volksgesundheitlich, im Rechenmodell
einen Vorteil aufzeigt, kann für den einzelnen Betroffenen Probleme mit sich bringen, die
er nicht bewältigen kann. Zum Therapiebeginn muss jemand wirklich bereit sein, sonst
wird die Behandlung scheitern und es gehört deutlich mehr zu einer erfolgreichen HIVTherapie als nur die Vergabe von Medikamenten. Wir behandeln schließlich Menschen, nicht ihre Viruslast. Wir müssen verhindern, dass es zukünftig in unserer Gesellschaft einen moralischen Druck auf Menschen mit HIV gibt, der sie dazu bringt, eine Therapie nur aus Gründen der Prävention zu beginnen. Der „gute Positive“ ist dann unter Therapie und kann niemanden anstecken; moralisch verwerflich dagegen der, der mit seinen Viren immer noch eine mögliche Gefahr für andere darstellt. – Von Menschen mit HIV wurde sogar schon die Befürchtung geäußert, wir Ärzte könnten jetzt vielleicht schneller zur Therapie greifen, um die sexuelle Übertragung vor allem dort zu verhindern, wo wir um die Kondomtreue unserer Patienten fürchten. – Ich habe vor kurzem an einer
Podiumsdiskussion teilgenommen, die unter dem Titel stand: „Mit dem Staatsanwalt im
Bett“. Es ging um die Kriminalisierung von Menschen mit HIV. Es bestand ein Konsens,
dass der Staatsanwalt im Schlafzimmer nichts zu suchen hat, wenn zwei erwachsene Menschen sich aus freien Stücken dorthin zurückziehen. Meine Damen und Herren, was
hier für den Staatsanwalt gilt, trifft auch für uns Ärzte zu. Wir informieren und beraten
unsere Patienten selbstverständlich gerne zu Fragen der Prävention. Ihre Entscheidungen
treffen sie dann eigenverantwortlich selbst.

Ein weiterer möglicher Einsatz von HIV-Medikamenten ist die PREP. Ganz neuer Begriff.
Präexpositionsprophylaxe. Es geht also um eine Medikamenteneinnahme vor einem zu
erwartenden Risikokontakt. Anders als bei der uns schon länger bekannte PEP.
Postexpositionsprophylaxe: Medikamenteneinnahme nach einem Risikokontakt. Studien
haben jetzt gezeigt, dass die PREP die Übertragung von HIV reduzieren kann. Je nach
Studie liegt die Risikoreduktion zwischen 44 und 73%. Ist das gut? Ist uns das gut genug?
Erreicht wird der präventive Effekt durch die Einnahme eines HIV-Medikaments, das
normalerweise in der HIV-Therapie in Kombination mit anderen Substanzen eingesetzt
wird. Ist es gut, wenn jemand, der gar nicht HIV-infiziert ist ggf. über einen langen
Zeitraum regelmäßig HIV-Medikamente einnimmt? Und falls es in dieser Zeit doch zu einer Infektion kommt und diese nicht schnell genug erkannt wird, wie hoch ist dann das Risiko einer Resistenzentwicklung unter der PREP, die dann ja praktisch zu einer insuffizienten Therapie wird? Wir haben auf diese Fragen keine Antworten und werden sie in nächster Zeit auch nicht bekommen. Wir haben allerdings mit der PREP in jedem Fall eine zusätzliche Möglichkeit in der Prävention. Es wird sich zeigen, ob und wo die PREP hier ihren Platz findet. Die Diskussion über ihren Einsatz sollte auf jeden Fall von allen Akteuren im HIV-Bereich gemeinsam geführt werden. Vor allen Dingen auch mit den Menschen, die es betrifft. Dieser partizipatorische Ansatz hat sich in Deutschland in der HIV-Prävention von Anfang an bewährt.

Meine Damen und Herren, vor kurzem hat sich auf einer Veranstaltung eine Frau, die seit
vielen Jahren mit HIV lebt, bei mir beklagt, dass für sie früher irgendwie mehr Nähe, mehr
Solidarität spürbar gewesen sei. Bestimmt sei das heute nicht mehr so, weil es ja
inzwischen Medikamente zur erfolgreichen Behandlung von HIV gäbe. Vielleicht meinten
die meisten Menschen, da brauche es ein besonderes Engagement jetzt nicht mehr.
Braucht es das wirklich nicht mehr? Ist HIV jetzt eine ganz normale Erkrankung? – Leider
hat die gesellschaftliche Entwicklung überhaupt nicht mit dem medizinischen Fortschritt im Bereich HIV mithalten können. Menschen mit HIV erfahren bei uns auch heute noch
Ausgrenzung und aus Angst vor Zurückweisung führen die meisten immer noch ein
anstrengendes Doppelleben. Und damit geht es Menschen auch bei besten medizinischen
Befunden natürlich nicht gut. Da kann die Therapie noch so erfolgreich sein.
Gesellschaftliche Akzeptanz lässt sich eben nicht rezeptieren.

Lassen wir also nicht nach mit unserem Engagement und zeigen uns weiterhin solidarisch.
Gemeinsam können wir nämlich eine gesunde Normalität mit HIV erreichen. Und die dann bitte lebenslänglich!

Quelle: Aids Hilfe Frankfurt – WAT 2011 – Paulskirche Frankfurt – Die Reden

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